Acute keelpijn is een veelvoorkomend klinisch probleem in zowel de huisartspraktijk als spoedeisende hulp. De behandeling van acute keelpijn vereist een nauwkeurige beoordeling van de ziekteverloop en het selecteren van de meest geschikte therapeutische benadering. In het geval van een bactériale etiologie, zoals een streptokokkeninfectie, is het toepassen van antibiotica vaak noodzakelijk. Amoxicilline/clavulaanzuur is in Nederland en elders in Europa een veelgebruikt antibioticum bij gecompliceerde keelinfecties, zoals een peritonsillair infiltraat. Het is belangrijk om de richtlijnen en aanbevelingen van medische instellingen en klinische studies goed te begrijpen voor een correcte en veilige toepassing van dit middel.

In de richtlijnen van de Nederlandse Huisartsen Vereniging (NHG) worden duidelijke aanbevelingen gegeven voor het gebruik van amoxicilline/clavulaanzuur bij vermoeden van een peritonsillair infiltraat of abces. De richtlijnen stellen dat in sommige gevallen de huisarts zelf een antibioticum kan voorschrijven, mits de patiënt niet ernstig ziek is en geen verminderde weerstand vertoont. De keuze van amoxicilline/clavulaanzuur is onderbouwd door studies die aantonen dat dit middel effectief is tegen bètalactamaseproducerende bacteriën en anaerobe micro-organismen. Voor patiënten met een penicillineallergie wordt echter aanbevolen om overleg te hebben met een kno-arts voordat een antibioticum wordt voorgeschreven.

Het doel van deze artikel is om een overzicht te geven van de richtlijnen en aanbevelingen voor het gebruik van amoxicilline/clavulaanzuur bij acute keelpijn. We zullen ingaan op de indicaties, doseringen, contraindicaties en alternatieve opties, met een nadruk op de rol van de huisarts in de behandeling van deze aandoening. Tevens zullen we bespreken waarom het gebruik van antibiotica zonder medische begeleiding vaak niet aan te raden is en wat de implicaties zijn voor de patiënt en de zorgsector.

Keuze van antibioticum bij acute keelpijn

De keuze van een antibioticum bij acute keelpijn hangt af van meerdere factoren, waaronder de etiologie van de infectie, het algehele klinische beeld van de patiënt en eventuele allergische reacties. Volgens de NHG-richtlijnen is amoxicilline/clavulaanzuur de voorkeur in het geval van een peritonsillair infiltraat of abces, gezien het brede werkingsspectrum en de goede dekking tegen bètalactamaseproducerende bacteriën. Deze combinatie is effectief tegen zowel grampositieve als gramnegatieve micro-organismen, waardoor het een geschikte keuze is voor gecompliceerde keelinfecties. De dosering varieert afhankelijk van leeftijd en lichaamsgewicht van de patiënt. Voor volwassenen wordt een dosering van 500/125 mg drie maal per dag geadviseerd, terwijl bij kinderen de dosering 40/10 mg/kg lichaamsgewicht per dag in drie doses wordt toegediend, met een maximum van drie maal 500/125 mg per dag.

Voor patiënten met een penicillineallergie is een alternatief middel nodig. In dit geval wordt meestal een macrolide, zoals azitromycine, aanbevolen. Echter, bij patiënten die niet reageren op deze behandeling binnen twee dagen, wordt overleg met een kno-arts aangewezen. Clindamycine is een alternatieve keuze bij penicillineallergie, maar heeft een smaller werkingsspectrum en kan in sommige gevallen onvoldoende dekking bieden tegen streptokokken en enterokokken. Daarom is het belangrijk om in dergelijke gevallen een kweek te overwegen, bijvoorbeeld via een punctie, om de bacteriële etiologie vast te stellen.

Rol van de huisarts bij behandeling van peritonsillair infiltraat

De huisarts speelt een belangrijke rol in de behandeling van patiënten met vermoeden van een peritonsillair infiltraat. In sommige gevallen kan de huisarts zelf een antibioticum voorschrijven, mits de patiënt niet ernstig ziek is en geen verminderde weerstand vertoont. In dergelijke gevallen wordt een antibioticum, zoals amoxicilline/clavulaanzuur, voorgeschreven en wordt er een frequente controle aangewezen om eventuele complicaties of onvoldoende reactie op de behandeling te detecteren. Echter, in gevallen waarin de patiënt ernstig ziek is of aanwijzingen voor abcedering vertoont, wordt directe verwijzing naar een kno-arts aanbevolen. In deze gevallen is een punctie of andere interventie mogelijk nodig om de infectie te behandelen.

Het beleid in Nederland houdt rekening met de mogelijkheid van thuisbehandeling bij patiënten met vermoeden van een peritonsillair infiltraat. In de literatuur zijn aanwijzingen dat antibiotica effectief kunnen zijn bij deze aandoening en dat thuisbehandeling na aspiratie in het ziekenhuis in de eerste lijn mogelijk is. Echter, in het huidige beleid worden patiënten vaak doorverwezen naar de kno-arts, die vervolgens de zwelling puncteert en met antibiotica behandelt. Bij een deel van deze patiënten wordt nauwelijks of geen pus geaspireerd, wat suggereert dat deze patiënten zonder aspiratie en met een ander antibioticum adequaat behandeld kunnen worden. De werkgroep besluit daarom op basis van beperkte literatuur en consensus dat de huisarts zelf een antibioticum kan voorschrijven bij patiënten met vermoeden van een infiltraat, mits frequent gecontroleerd wordt.

Alternatieve antibiotica bij penicillineallergie

Bij patiënten met een penicillineallergie is het belangrijk om een alternatief antibioticum te kiezen dat effectief is tegen de causale micro-organismen. Volgens de richtlijnen wordt in dergelijke gevallen een macrolide, zoals azitromycine, aanbevolen. Echter, bij patiënten die niet reageren op deze behandeling binnen twee dagen, wordt overleg met een kno-arts aangewezen. Clindamycine is een alternatieve keuze bij penicillineallergie, maar heeft een smaller werkingsspectrum en kan in sommige gevallen onvoldoende dekking bieden tegen streptokokken en enterokokken. Daarom is het belangrijk om in dergelijke gevallen een kweek te overwegen, bijvoorbeeld via een punctie, om de bacteriële etiologie vast te stellen.

Een andere mogelijkheid is het gebruik van chinolon, zoals moxifloxacine, maar dit middel is niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen en jonge volwassenen. In geval van zwangerschap of lactatie is amoxicilline/clavulaanzuur een geschikte keuze, aangezien het de placenta passeert en geen schadelijke effecten zijn waargenomen. Clindamycine kan ook worden gebruikt bij zwangerschap en lactatie, maar geeft risico op pseudomembraneuze colitis bij de moeder. Een onderzoek met zwangere vrouwen toont aan dat er geen verhoogd risico op misvormingen is bij blootstelling aan clindamycine in het eerste trimester van de zwangerschap.

Veiligheid en contraindicaties van amoxicilline/clavulaanzuur

Het gebruik van amoxicilline/clavulaanzuur vereist een zorgvuldige beoordeling van de veiligheid en contraindicaties. Het middel is contrageïndiceerd bij patiënten met een ernstige penicillineallergie. In dergelijke gevallen moet een alternatief antibioticum worden gekozen. Ook patiënten met een geschiedenis van mononucleosis infectiosa moeten voorzichtig worden behandeld, aangezien breedspectrumpenicillines, zoals amoxicilline en ampicilline, vaak toxicodermie of exantheem veroorzaken. Bij smalspectrumpenicillines, zoals fenoxymethylpenicilline, zijn tot op heden in de literatuur geen gevallen van exantheem beschreven, en bij azitromycine zelden. Patiënten met een ernstige keelontsteking en vermoeden van mononucleosis infectiosa kunnen zonder gevaar voor het optreden van exantheem direct smalspectrumpenicilline geven, mits het klinisch beeld hiertoe aanleiding geeft, en de uitslag van de EBV-serologie afwachten.

Bij een huidreactie op penicilline kan dit een uiting zijn van een allergische reactie. De kans op een penicillineallergie is groter als de reactie optreedt op een ander penicilline dan amoxicilline of ampicilline. Voor de praktijk betekent dit dat men bij een volgende behandeling eerst een alternatief voor penicilline overweegt en nooit parenteraal penicilline toedient. Mocht een alternatief niet mogelijk zijn, dan zijn de vereiste voorzorgen bij orale toediening van penicilline om de patiënt gedurende een uur na orale inname van de penicilline onder controle te houden. Daarbij dienen parenteraal adrenaline, dexamethason, clemastine en daarnaast salbutamol dosisaerosol met inhalatiekamer onder handbereik aanwezig te zijn.

De rol van corticosteroïden in de behandeling van acute keelpijn

Orale corticosteroïden in combinatie met antibiotica worden niet geadviseerd bij acute keelpijn, omdat het effect onvoldoende is aangetoond. Een Cochrane-review heeft aangegeven dat de effecten van corticosteroïden in deze situatie onvoldoende zijn onderbouwd. De studies waarin corticosteroïden werden gebruikt, waren in de meeste gevallen gericht op patiënten met een bactériale etiologie, en de resultaten waren inconsistent. Daarom is het aan te raden om corticosteroïden niet als eerste keuze in de behandeling van acute keelpijn te gebruiken.

Conclusie

De behandeling van acute keelpijn vereist een zorgvuldige beoordeling van de etiologie, het klinische beeld van de patiënt en eventuele allergische reacties. Amoxicilline/clavulaanzuur is een veelgebruikt antibioticum in het geval van gecompliceerde keelinfecties, zoals een peritonsillair infiltraat of abces. Het middel heeft een brede dekking tegen bètalactamaseproducerende bacteriën en anaerobe micro-organismen, wat het een geschikte keuze maakt voor deze aandoening. Voor patiënten met een penicillineallergie zijn alternatieve opties beschikbaar, zoals macroliden of clindamycine, maar de keuze van deze middelen vereist overleg met een kno-arts. Het gebruik van antibiotica zonder medische begeleiding is vaak niet aan te raden, aangezien het risico op onnodige resistentie en onjuiste behandeling hoog is. De rol van de huisarts in de behandeling van acute keelpijn is van groot belang, met de mogelijkheid om in sommige gevallen zelf een antibioticum te voorschrijven, mits frequent gecontroleerd wordt. In ernstige gevallen is directe verwijzing naar een kno-arts aanbevolen. Het gebruik van corticosteroïden is niet geadviseerd, aangezien het effect onvoldoende is aangetoond. Het is van groot belang om de richtlijnen en aanbevelingen van medische instellingen en klinische studies goed te begrijpen voor een correcte en veilige behandeling van acute keelpijn.

Bronnen

1. NHG Richtlijnen Acute Keelpijn