Het Precise Recept: Amoxicilline en de Kunst van Correct Doseren

In de wereld van de farmacie, net als in de culinaire kunsten, gaat het om precisie, juiste dosering en het volgen van strikte procedures. Amoxicilline, een veelgebruikt antibioticum, vereist net zo veel nauwkeurigheid als een fijn recept van een meesterchef. In dit artikel bespreken we de indicaties, doseringen en voorzorgsmaatregelen met betrekking tot amoxicilline, gebaseerd op de meest recente richtlijnen en voorschriften.

Indicaties voor Amoxicilline Gebruik

Amoxicilline wordt voorgeschreven voor een breed scala aan infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor dit antibioticum. Volgens de Farmacotherapeutisch Kompas kan amoxicilline worden ingezet bij:

• Infecties van de bovenste luchtwegen en het KNO-gebied, zoals otitis media, acute sinusitis, acute tonsillitis, peritonsillaire infecties, acute faryngitis, mastoïditis en epiglottitis
• Infecties van de onderste luchtwegen, zoals acute exacerbatie van chronische bronchitis en pneumonie (inclusief 'community acquired' pneumonie of CAP)
• Infecties van de tractus urogenitalis, zoals acute cystitis, acute pyelonefritis en asymptomatische bacteriurie tijdens de zwangerschap
• Infecties van het maag-darmstelsel, waaronder bij de eradicatie van Helicobacter pylori, tyfus en paratyfus
• Infecties van de galblaas en galwegen
• Botinfecties, zoals osteomyelitis en prothetische gewrichtsinfecties
• Infecties van de huid en weke delen

Daarnaast heeft amoxicilline specifieke indicaties bij:

• Meningitis, veroorzaakt door een onbekende verwekker of H. influenzae of Listeria monocytogenes
• De ziekte van Lyme, erythema migrans en Borrelia-lymfocytoom
• Tandabces met zich uitbreidende cellulitis
• Bacteriëmie die (vermoedelijk) samenhangt met de hierboven genoemde infecties
• Als endocarditisprofylaxe bij risicopatiënten
• Off-label gebruik bij conjunctivitis door Chlamydia trachomatis

Voorbeelden van Amoxicilline Recepten

Uit de praktijk zijn hier twee voorbeelden van recepten voor amoxicilline:

Recept 1

• Datum: 04.07.2017
• Arts: H. de Korte, huisarts
• Medicatie: Amoxicilline 50mg/ml
• Dosering: 1 Flacon a 100ml
• Gebruiksaanwijzing: S/ 3 D.D. 3 ML
• Patiënt: H. Donkers
• Gewicht: 15kg
• Leeftijd: 3 jaar

Recept 2

• Datum: 01.07.2017
• Arts: H. de Korte, huisarts
• Medicatie: Azitromycine 40 mg/ml
• Dosering: 1 Flacon a 30ml
• Gebruiksaanwijzing: S/ 1 D.D.3 ML
• Patiënt: P. Goedhart
• Gewicht: 16kg
• Leeftijd: 3 jaar

Doseringscontrole en Berekening

Het berekenen en controleren van de juiste dosering van amoxicilline is cruciaal voor de effectiviteit en veiligheid van de behandeling. Dit vereist nauwkeurige rekenkundige vaardigheden, vergelijkbaar met het meten van ingrediënten in de keuken.

Bij het uitvoeren van een doseringscontrole volgt men een gestructureerd schema:

1. VD (Voorgeschreven Dosis): De dosis die de arts heeft voorgeschreven
2. ND (Nodige Dosis): De dosis die nodig is op basis van het lichaamsgewicht en de aanbevolen dosering
3. MD (Maximale Dosis): De maximale toegestane dosis per dag
4. PK (Patientenkenmerken): Leeftijd, gewicht, en eventuele andere relevante factoren
5. F (Formulering): De concentratie van het medicijn in de gebruikte vorm (bijv. 50mg/ml)
6. PD (Patientendosis): De uiteindelijke dosis die aan de patiënt wordt toegediend

Voorbeeld van een doseringscontrole voor amoxicilline:

Een kind van 3 jaar met een gewicht van 15kg heeft een voorgeschreven dosis van 3ml, 3 keer per dag. De concentratie van de suspensie is 50mg/ml.

• VD: 3ml per keer
• ND: Volgens het kinderformularium is de standaarddosering voor amoxicilline 40-90mg/kg/dag, verdeeld over 2-3 doses. Voor een kind van 15kg zou dit betekenen: 40-90mg/kg × 15kg = 600-1350mg per dag, verdeeld over 2-3 doses.
• MD: Voor kinderen is de maximale dagdosis over het algemeen 120mg/kg/dag.
• PK: 3 jaar, 15kg
• F: 50mg/ml
• PD: 3ml per keer = 150mg per dosis. Bij 3 doses per dag komt dit uit op 450mg per dag.

Conclusie: De voorgeschreven dosis van 3ml, 3 keer per dag (450mg per dag) valt binnen de aanbevolen dosering van 600-1350mg per dag voor een kind van 15kg.

Berekening van Amoxicilline Doseringsvolume

Het berekenen van het juiste volume van amoxicilline suspensie is een precisiewerk dat vergelijkbaar is met het afmeten van ingrediënten in een recept. Hiervoor zijn de volgende stappen nodig:

1. Bepaal de benodigde totale dagdosis op basis van het lichaamsgewicht en de indicatie
2. Verdeel deze dosis over het aantal doses per dag
3. Bereken het volume per dosis op basis van de concentratie van de suspensie

Voorbeeld: Een kind van 20kg heeft een infectie die behandeld moet worden met amoxicilline. De aanbevolen dosering is 40mg/kg/dag, verdeeld over 3 doses per dag. De beschikbare suspensie heeft een concentratie van 50mg/ml.

1. Totale dagdosis: 40mg/kg × 20kg = 800mg per dag
2. Dosis per keer: 800mg ÷ 3 = 266,67mg per dosis
3. Volume per dosis: 266,67mg ÷ 50mg/ml = 5,33ml per dosis

Het uiteindelijke recept zou luiden: Amoxicilline 50mg/ml suspensie, 5,33ml 3 keer per dag.

Toediening van Amoxicilline

De juiste toediening van amoxicilline is net zo belangrijk als de juiste dosering. Hierbij moet rekening worden gehouden met de volgende richtlijnen:

• Oraal: De capsule zonder kauwen met wat water innemen. De Disper kan in zijn geheel worden ingenomen met ruim water of worden opgelost in een half kopje water. De suspensie schudden voor gebruik en met een glas water innemen; bij baby's de suspensie onverdund toedienen en daarna melk of thee geven. Bij optreden van maag-darmklachten, amoxicilline innemen tijdens de maaltijd.
• Intraveneus: Als injectie langzaam toedienen gedurende ten minste 3–4 min; de inlooptijd van de toediening als i.v.-infusie is 20–30 min.
• Intramusculair: Bij volwassenen: max. 4 g/dag en max. enkelvoudige dosis 1 g/keer. Bij kinderen 120 mg/kg/dag (verdeeld over 2 tot 6 gelijke doses) en max. enkelvoudige dosis 60 mg/kg.

Specifieke Doseringsrichtlijnen

Voor de behandeling van Helicobacter pylori

Amoxicilline is een standaard onderdeel van de tripeltherapie voor de behandeling van Helicobacter pylori infecties. De dosering volgens de NHG-Standaard Maagklachten is:

• Amoxicilline: 1000 mg 2× per dag
• Claritromycine: 500 mg 2× per dag
• Behandelduur: 10 dagen

Volgens het SWAB-advies Helicobacter pylori is de dosering vergelijkbaar, met een behandelingsduur van 10-14 dagen. Bij falen van de therapie kan worden overgegaan op: - Amoxicilline: 1000 mg 3× per dag - Metronidazol: 500 mg 3× per dag - Behandelduur: 14 dagen

De tripeltherapie wordt aangevuld met een protonpompremmer, meestal esomeprazol, maar bij ouderen kan pantoprazol worden overwogen.

Voor kinderen

De dosering voor kinderen tot 18 jaar wordt bepaald op basis van het lichaamsgewicht:

• Intraveneus: 25 mg/kg lichaamsgewicht/dag als één enkele dosis
• Intramusculair: 15 mg/kg lichaamsgewicht/dag als één enkele dosis

De maximale dagdosis voor kinderen is 120 mg/kg/dag, verdeeld over 2 tot 6 gelijke doses, met een maximale enkelvoudige dosis van 60 mg/kg.

Tabel: Amoxicilline dosering voor kinderen

Bij nierinsufficiëntie

Bij patiënten met nierinsufficiëntie is een aanpassing van de dosering nodig, afhankelijk van de mate van nierfunctiestoornis. De halveringstijd van amoxicilline kan oplopen tot 5-20 uur bij een creatinineklaring van minder dan 15 ml/min.

Bij leverinsufficiëntie

Geen dosisaanpassing is nodig bij leverinsufficiëntie, wel is regelmatige controle van de leverfunctie en voorzichtigheid geboden.

Bijwerkingen en Contra-indicaties

Net als bij het gebruik van ingrediënten in de keuken, is het belangrijk om bekend te zijn met mogelijke bijwerkingen en contra-indicaties van amoxicilline.

Veelvoorkomende bijwerkingen

• Zeer vaak (> 10%): diarree
• Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, flatulentie, smaakstoornis, verminderde eetlust, exantheem (vooral rond de mond), candidiasis van huid en slijmvliezen, huidreacties (5-11 dagen na start van de therapie) zoals exantheem, jeuk, urticaria
• Soms (0,1-1%): overige superinfecties en kolonisatie met resistente organismen of gisten (na langdurig en herhaald gebruik), duizeligheid, hoofdpijn, indigestie, voorbijgaande matige stijging van ASAT- en/of ALAT-waarden

Interacties met andere medicijnen

• Gelijktijdige toediening van allopurinol kan de waarschijnlijkheid van allergische huidreacties verhogen
• De renale klaring van methotrexaat neemt af door combinatie met amoxicilline, mogelijk leidend tot toxiciteit
• Fenylbutazon en probenecide verlengen de plasmahalfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie
• Gelijktijdig gebruik met probenecide wordt niet aanbevolen, dit kan langdurig verhoogde bloedspiegels van amoxicilline veroorzaken
• Sorbitol, in sommige dispers en suspensies, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden

Gebruik bij zwangerschap en borstvoeding

• Zwangerschap: Amoxicilline passeert de placenta (de plasmaspiegels van de foetus zijn ca. 25-30% van de maternale plasmaspiegel). Er zijn geen aanwijzingen voor teratogenese. Het gebruik kan worden aanbevolen, met name bij infecties die behandeling vereisen. Het gebruik van aspartaambevattende amoxicilline preparaten is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen met fenylketonurie (PKU). Benzylalcohol, in sommige suspensies, kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.
• Borstvoeding: Amoxicilline gaat over in de moedermelk in geringe mate (ca. 10% van de maternale serumspiegel). Over het algemeen wordt borstvoeding gecontinueerd, maar bijwerkingen bij de zuigeling zijn mogelijk.

Resistente Organismen

Niet alle bacteriën zijn gevoelig voor amoxicilline. Sommige micro-organismen zijn inherent resistent:

• Aeroob Gram-positief: alle methicilline resistente stammen van S. aureus ('MRSA')
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. en Stenotrophomonas maltophilia
• Overig: Chlamydia spp., Mycoplasma spp. en Legionella spp

Het is belangrijk om de gevoeligheid van de verwekker te bepalen voordat amoxicilline wordt voorgeschreven.

Kinetische Gegevens

De farmacokinetiek van amoxicilline is vergelijkbaar met het begrijpen van hoe ingrediënten reageren in een recept:

• Biologische beschikbaarheid (F): 70-90%
• Tijd tot maximale concentratie (T max): oraal 1-2 uur, intramusculair 1 uur
• Verdelingsvolume (V d): 0,3-0,4 l/kg, neemt toe tijdens de zwangerschap
• Metabolisering: gedeeltelijk; de voornaamste (inactieve) metaboliet is penicilloïnezuur dat allergene eigenschappen heeft
• Eliminatie: voornamelijk via de urine (ca. 80% via tubulaire secretie en 20% via glomerulaire filtratie); 60-70% in onveranderde vorm
• Halveringstijd (T 1/2el): 1-1½ uur; bij creatinineklaring < 15 ml/min: 5 tot 20 uur; bij prematuren, neonaten en zuigelingen < 6 maanden 3-4 uur

Off-label Gebruik

Naast de officiële indicaties wordt amoxicilline soms off-label voorgeschreven voor andere aandoeningen, waaronder:

• Bij 'preterm pre-labor rupture of the membranes' (PPROM) volgens Lareb
• Bij conjunctivitis door Chlamydia trachomatis

Het is belangrijk om bij off-label gebruik de beschikbare wetenschappelijke evidentie en de mogelijke risico's af te wegen tegen de potentiële voordelen.

Conclusie

Amoxicilline is een krachtig antibioticum dat effectief is tegen een breed scala aan bacteriële infecties. Het vereist echter nauwkeurige dosering en correct gebruik om de effectiviteit te maximaliseren en het risico op bijwerkingen en resistentie te minimaliseren. De berekening van de juiste dosering, vergelijkbaar met het nauwkeurig meten van ingrediënten in een recept, is essentieel voor een succesvolle behandeling.

Zoals een meesterchef precies meet en combineert ingrediënten voor een perfect gerecht, zo moet de zorgprofessional precies doseren en toedienen van amoxicilline om de beste resultaten voor de patiënt te bereiken. De kennis van